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抄読会記録

2010年12月6日
● BMIと死亡
文献: Berrington de Gonzalez A, Hartage P, Cerhan JR, et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010; 363: 2211-2219.
施設: Div Cancer Epidemiol, National Cancer Institute, Bethesda, MD
要約: BMIと死亡危険度の関係を調べたら,20-24.9の正常域で最も死亡危険度が低かった.
● 頭部外傷&脳震盪講義
文献1: Schroeppel TJ, Fischer PE, Zarzaur BL, et al. Beta-adrenergic blockade and traumatic brain injury: protective? J Trauma 2010; 69: 776-782.
要約: 鈍的頭部外傷患者を対象に,後ろ向きにβ阻害薬投与の有無と死亡率を調べた.β阻害薬は高血圧のために使用されることが多く,使用群は非使用群と比べて頭部のAISもISSも高かった.多変量解析を行った所,β阻害薬使用の死亡に対する危険度は0.35と有意に低く,β阻害薬は外傷性脳損傷患者の死亡率を下げることが期待される.
文献2: Spinos P, Sakellaropoulos G, Georgiopoulos M, et al. Postconcussion syndrome after mild traumatic brain injury in Western Greece. J Trauma 2010; 69: 789-794.
講義: 脳震盪後いつから仕事に復帰して良いか?競技を再開して良いか?受傷20分後の時点で,身体を動かしても無症状であれば競技に復帰して良いという指針がある.ただし頭部外傷が2回目(以降)であると,脳血管の機能的脆弱性により悪化しやすくなるので,完治するまでは注意する必要がある.
2010年11月29日
● 妊婦の被曝
文献: Williams PM, Fletcher S. Health effects of prenatal radiation exposure. Am Farm Physician 2010; 82: 488-493.
要約: 電離放射線は,胎児に対し妊娠2〜7週が最も危険である.非癌性の問題は,照射量が0.05Gy以下なら,妊娠の何れの時期でも発生はない(腹部CTが0.026Gy).
2010年11月22日
● 院内AED
文献: Chan PS, Krumholz HM, Spertus JA, et al. Automated external defibrillators and survival after in-hospital cardiac arrest. JAMA 2010; 304: 2129-2136.
要約: 院内心停止患者に対するAED使用の効果を多施設で検討した.11700例の心停止で,電気ショックの適応は18%であった.心停止全体の,39%に及ぶ4500例にAEDが装着された.全体の18%が生存退院したが,AED使用群は非使用群に比べ差がなかった(16% vs 19%).一方,ショック適応外に限って分析すると,AED使用群の生存率は10%で,非使用群の15%より有意に低かった(RR, 0.74; 95%CI, 0.65-0.83).
● 腹膜炎にPMX
文献: Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 2445-2452.
要約: 腹膜炎を対象としたイタリアの多施設RCT.PMX群は平均血圧が76から84mmHgに上がり,昇圧薬の使用量が減った.P/F比も235から264へと少し上がった.SOFAスコアは-3.4ポイント改善した.対照群と比較した死亡率は32% vs 53%でハザード比は0.4; 95%CI, 0.2-0.9と有意であった.
2010年11月15日
● 偏頭痛とステロイド
文献: Colman I, Friedman BW, Brown MD, et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ 2008; 336: 1359.
要約: 偏頭痛に対するステロイド併用の有用性をメタ分析した.症状の軽減にはあまり効果がみられなかったが,72時間以内の再発抑制に効果があった.
● 気道熱傷の抜管
文献1: Sanhdu RS, Pasquale MD, Miller K, et al. Measurement of endotracheal tube cuff leak to predict postextubation stridor and need for reintubation. J Am Coll Surg 2000; 190: 682-687.
要約: カフリークテストでTV低下が10%以下だと再挿管.
文献2: Miller RL, Cole RP. Association between reduced cuff leak volume and postextubation stridor. Chest 1996; 110: 1035-1040.
要約: カフリーク110mL以下は抜管後に気道狭窄の危険性が高い.
文献3: Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3): CD001000.
文献4: Cheng KC, Ching-Cheng H, Heng-Ching H, et al. Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of post extubation stridor in intensive care unit patients. Crit Care Med 2006; 34: 1345-1350.
要約: 抜管24時間前から6時間ごとにステロイドを投与した.単回投与でも効いた.
文献5: Lee C, Peng M, Wu C. Dexamethasone to prevent postextubation airway obstruction in adults: a prospective, randomized, dobleblind, placebo-controlled study. Crit Care 2007; 11: 156-164.
要約: dexamethasone 5mg4回投与で抜管後の狭窄症状が減った.
文献6: Ho LI, Harn HJ, Lien TC, et al. Postextubation laryngeal edema in adults. Risk factor evaluation and prevention by hydrocortisone. Int Care Med 1996; 22: 933-926.
要約: hydrocortisone 100mg単回投与では効果がなかった.
2010年11月8日
● グルタミンジペプチド
文献: Wang Y, Jiang ZM, Nolan MT, et al. The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition on outcomes of surgical patients: A meta-analysis of randomized clinical trials. JPEN 2010; 34: 521-529.
要約: この研究は,グルタミン-ジペプチドの経静脈投与が,外科患者に与える効果の検討を目的とする.グルタミン入り経静脈栄養と,通常栄養輸液をRCTで比較した論文を探しメタ分析した.データベースを調べた所,腹部手術の患者が主たる対象であった.14本のRCTで,総数587人を対象として解析した結果,まず感染性合併症の危険度が相対危険度0.7(95%CI 0.5-0.9)と有意に低かった.また,平均入院期間はグルタミン群が13日で,対照群の17日に比べて短かった(平均差-5.4, 95%CI -8.5~-2.3).以上より,腹部手術の患者に,術後グルタミン-ジペプチド入りの経静脈栄養を行うと,臨床経過に良い結果をもたらすことが期待できる.
● NASHの治療
文献: Sanyal A, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1675-1685.
要約: 非アルコール性脂肪肝炎NASHに対する糖尿病薬pioglitazoneまたはビタミンEの効果を検討した.247人の非糖尿病NASH患者に,96週間の試験薬剤投与を行い,前後の肝生検で組織学的に評価した.ビタミンEはNASHの組織学的改善が認められた.
2010年11月1日
● キノコ中毒
文献: Eren SH, Demirel Y, Ugurlu S, et al. Mushroom poisoning: retrospective analysis of 294 cases. Clinics 2010; 65: 491-496.
● 制酸薬と経腸栄養
文献: Marik PE, Vasu T, Hirani A, et al. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38: 2222-2228.
要約: ストレス潰瘍予防のための制酸薬投与の効果をメタ分析で調べた.特に経腸栄養を行っている患者に対しては,制酸薬投与のストレス潰瘍予防効果は観察されず(オッズ比1.3, 95%CI 0.4-3.7),肺炎のリスクが増し(オッズ比2.8, 95%CI 1.2-6.6),死亡率が増した(オッズ比1.9, 95%CI 1.0-3.4).
2010年10月25日
● PICカテと血栓
文献: Bonizzoli M, Batacchi S, Cianchi G, et al. Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters related thrombosis in post-critical patients. Int Care Med 2010 Sep 21, epub ahead.
要約: 末梢静脈留置型中心静脈カテーテルPICCは中心静脈カテーテルCVCに代わりうる道具である.本研究ではカテーテルの合併症である静脈血栓症を,PICCとCVCで比較した.4ヶ月毎にCVCとPICCを使い分け,数日毎に超音波で静脈血栓を調べた.239人の患者で調べた所,PICC群は静脈血栓症合併の頻度が,CVC群より有意に高かった(27% vs 10%, p=0.001).
● 禁煙と子供喘息
文献: Mackay D, Haw S, Ayres JG, et al. Smoke-free legislation and hospitalizations for childhood asthma. N Engl J Med 2010; 363: 1139-1145.
要約: 公共の場を禁煙にしたら子供の喘息入院患者が減った.良かった.
2010年9月27日
● 気腫性腎盂腎炎
文献: Pontin AR, Barnes RD. Current management of emphysematous pyelonephritis. Urology 2009; 6: 272-279.
要約: 気腫性腎盂腎炎は女性+糖尿病患者.尿路の閉塞機転があるケースには経皮的ドレナージ.実質の損傷を伴うものには摘出の適応がある.
● 曲に乗った胸骨圧迫
文献: Rawlins L, Woolard M, Williams J, et al. Effect of listening to Nellie the Elephant during CPR training on performance of chest compressions by lay people: randomized crossover trial. BMJ; 2009: 339: b4707.
要約: 蘇生訓練を受けていない一般人を対象に,キッズソング(Nellie the Elephant邦題『臆病なぞうさん』1956年Mandy Miller)を聴きながら胸骨圧迫を行うと,質が向上するか否かを検討した.
2010年9月13日
● 高周波換気
文献: Chung KK, Wolf SE, Renz EM, et al. High-frequency percussive ventilation and low tidal volume ventilation in burns: a randomized controlled trial. Crit Care Med 2010; 38: 1970-1977.
要約: 熱傷患者を対象にHFVの有効性を検討したRCT.対照群を6mg/kg IBWの低容量換気とした.人工呼吸離脱期間や死亡率には群間で差がなかった.
● 膀胱損傷
文献: Wirth GJ, Peter R, Poletti PA, et al. Advances in the management of blunt traumatic bladder rupture: experience with 36 cases. BJU Int 2010; Epub ahead of print.
要約: 診断は逆行性膀胱造影CTで行う.造影剤を250mL入れる.
2010年8月16日
● 頭部外傷患者のGCSとアルコール
文献: Stuke L, Diaz-Arrastia R, Gentilello LM, et al. Effect of alcohol on glasgow coma scale in head-injured patients. Ann Surg 2007; 245: 651-655.
要約: 血中アルコール陽性が意識レベルに及ぼす影響を,NTDBを使った後ろ向きのコホート研究で調べた.アルコール陽性と陰性群との間で,頭部外傷の重症度に応じたGCSの差はなかった.血中アルコール陽性が,外傷患者のGCS判定に影響するという結果は得られなかった.
● ACS管理アルゴリズム
文献: Cheatham ML, Safcsak K. Is the evolving management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival? Crit Care Med 2010; 38: 402-407.
要約: 腹部コンパートメント症候群の病態理解や概念変遷が進み,管理方法も変わってきている.その効果を自施設の症例を対象に検討した.現在の管理アルゴリズムで強調されているのは,連続的腹腔内圧IAP測定,非手術的IAPコントロール,早期予防的減圧手術である.6年間の経過を観察すると,IAP管理アルゴリズムの導入により,生存率の改善を認めた.
2010年8月2日
● 免疫栄養の有効性
文献: Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high-risk surgical patients: a systematic review and analysis of the literature. JPEN 2010; 34: 378-386.
施設: Pulmonary & CCM, Thomas Jefferson Univ, Philadelphia, PA
要約: 問い:アルギニン含有の免疫経腸栄養は,手術患者に有用か否か?
答え:有用である.魚油と併用することで感染性合併症を減らすことができる.
急性病態に免疫栄養が注目されて久しいが,今日なお臨床的評価には賛否ある.主たる理由は,免疫賦活因子として重要視されるアルギニンの添付が,敗血症や感染症例で炎症を悪化させることにある.そこでこの論文では,非感染性の手術患者を対象に,アルギニン含有の免疫経腸栄養を行った臨床研究を集め,その効果をメタ分析した.
2010年7月26日
● 喘息患者の心理状態
文献: Lavoie KL, Bouthillier D, Bacon SL, et al. Psychologic distress and maladaptive coping styles in patients with severe vs moderate asthma. Chest 2010; 137: 1324-1331.
施設: Dep Psychology, Univ Quebec at Montreal
要約: 重症と中等症喘息患者を比較して,精神状態や行動様式を調査した.重症患者は,より病気に対する不安が強く,痛みに対する感受性が高く,将来に対し悲観的で治療に懐疑的であるなどの結果が見られた.
● VT予防
文献1: Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, et al. Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement. N Engl J Med 2009; 361: 594-604.
施設: Dep Orthopedics, Hørsholm Hospital, Univ Copenhagen, Denmark
要約: 膝関節置換の術後静脈血栓症予防のため,特異的Xa阻害剤であるapixabanと低分子ヘパリンとの治療効果を比較した.RCTで術後12時間以降に両薬を皮下注で投与開始し,10-14日間続けた.計3195人の患者を対象に検討し,DVDやPEの発生と死亡率には有意差がなかった.ただ,出血性合併症の発生頻度については,apixaban群が2.9%に対し低分子ヘパリン群が4.3%と有意差を認めた(p=0.03).
文献2: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361: 2342-2352.
要約: 静脈血栓症の既往がある患者に対し,経口トロンビン阻害薬のdabigatranの再発防止効果を,ワルファリンと比較検討した.RCTで経静脈的に9日間程度抗凝固療法を行った後に,治験を開始し6ヶ月間の観察期間で,VTと死亡率を比較検討した.計2541人の患者を対象に調査し,アウトカムに差が認められなかった.出血性合併症については,dabigatran群が16%に対しワルファリン群が22%と有意差を認めた(ハザード比0.71; 95%CI 0.59-0.85).
2010年7月5日
● 気切の時期
文献: Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients. JAMA 2010; 303: 1483-1489.
要約: イタリアの12のICUで,400人の人工呼吸管理患者を早期(6-8日)か晩期(13-15日)に気切をする二群に分け予後を検討した.VAPの発生率には有意差がなかった.人工呼吸からの離脱期間は早期群で短く,weaningの成功率やICU退室率は早期群で高かった.
2010年6月14日
● 川島先生予演
内容: 第23回日本脳死脳蘇生学会学術集会共催市民公開講座
「緊急時の家族の医療者に対する思い」より
● アドレナリン入り指局麻
文献: Andrades PR, Olguin FA, Calderon W. Digital blocks with or without epinephrine. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1769-1770.
要約: 指の局麻をdigital blockで行う時に,リドカインにアドレナリンを添加(所謂『E入りキシロカイン』)することの効果を評価した.E入り使用群は,E無しの対照群に比べて,麻酔が早く,強く,長く効いた.
2010年6月7日
● アルコールロック
文献: Mouwa E, Chessmana K, Lesherb A, et al. Use of an ethanol lock to prevent catheter-related infections in children with short bowel syndrome. J Pediatric Surgery 2008; 43: 1025-1029.
施設: Dep Clinical Pharmacy, Medical University of South Carolina, SC
要約: 小児のカテーテル感染を防止するために,カテをロックする際に,エタノール1mLを使ってみた.感染の危険が減った.
● ガイドライン勉強会:頭痛ガイドライン
文献: 日本頭痛学会,慢性頭痛ガイドラインより
要約: 重症の頭痛(worst headache)で入院した場合,雷鳴頭痛thunderclap headacheやfocal sign,意識障害,嘔吐,のいずれかがあれば,CT,腰椎穿刺を行う.
2010年5月31日
● 壊死性膵炎の治療
文献: van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1491-1502.
要約:

4月25日文献紹介参照

● PADの効果
文献: Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, et al. Nationwide public-access defibrillation in Japan. N Engl J Med 2010; 362: 994-1004.
要約: ガイドライン勉強会参照
● ヒビテンとイソジン
文献: Darouiche RO, Wall MJ, et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010; 362: 18-26.
要約: 手術部位の術前皮膚消毒薬で,クロルヘキシジンとポピドンヨードのどちらが優れているか検討したところ,術後創感染の相対危険度がクロルヘキシジンで低かった.
2010年5月24日
● AAAのステント
文献: Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al. Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N Engl J Med 2010; 362: 1872-1880.
施設: Imperial College, London, UK
要約: 基礎疾患のせいで手術適応がない腹部大動脈瘤に,血管内治療が死亡率を下げるか否か前向きに検討した.動脈瘤関連の死亡率は対照群に比して低下したが,全死因死亡率は有意差がなく,血管内治療の優位性は実証できなかった.
● 人工呼吸中の鎮静
文献: Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomized trial. Lancet 2010; 375: 475-480.
施設: Dep Anesthesia & ICM, Odense Univ Hosp, Denmark, Denmark
要約: 人工呼吸管理する患者を二群に分け,間欠的鎮静を行う群を鎮静しない対照群と比べたところ,対照群の方が人工呼吸離脱期間が長く,ICU在室日数,入院日数が短かった.
2010年5月10日
● 肝性脳症の予防薬
文献: Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362: 1071-1081.
要約: 肝性脳症を繰り返す患者を対象に,6ヶ月間のrefaximin内服を試みた.肝性脳症発症のハザード比は,0.42; 95%CI, 0.28-064と対照群に比べて有意に低値であった.入院に対する危険度も低く,rifaximinの有効性が実証された.
● ダメージコントロールサージェリ
文献: 横田順一郎(市立堺病院).II-3.Damage control surgery.救急・集中治療医学レビュー2010; 45-50.
要約: 最近の動向:提唱された当初は,初回術式の選択やその適応基準に関心が集中した.近年は,生理学的機能の回復を主目的とした全身管理の一環として位置づけられ,damage control resuscitation DCRと呼ばれる.
1.肝損傷.初回手術ではperi-hepatic packingが定着しているが,手技が不適切であると結果が悪くなる可能性があり(World J Emerg Surg 2008; 3: 1),切除の方が死亡率や合併症が低いとする報告(J Trauma 2008; 65: 1269-1270)もある.
2.膵損傷.DCSとしての初回術式については推奨されるものがない.術式に依らず,広範囲なドレナージの併用が推奨される(Injury 2009; 40: 61-65).
3.腸管損傷.腹腔の汚染回避のために,再建より結紮が推奨される.他の損傷処置に手間取らない限りにおいて,一期的修復が望ましいという発表(Am Surg 2009; 75: 378-384)がある.
4.骨盤骨折.後腹膜パッキングは有用であるが,救急医は経験がないために採用に躊躇している.死体を使ったトレーニングを経て導入に成功した例もある(Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008; 16: 4).
5.二次閉腹.腹部のDCSでは,腹部コンパートメント症候群ACS回避のために一時閉腹を行わないことが多い.閉腹までの腸管被覆の方法に様々な工夫がなされてきた.Vacuum-assisted closure VACと,polyglatin meshによる被覆法を比較した検討では,腸婁の合併がVAC群に多く認めたが,有意差はなく,両法は同程度に推奨できるとのことであった.
6.DCR.①DCS,②permissive hypotension,③アシドーシス,低体温,低Ca血症の予防,④血液稀釈の回避(電解質輸液の制限)(BMJ 2009; 338: b1778).
2010年4月26日
● バイタルサイン
文献1: Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, et al. Utility of the shock index in predicting mortality in traumatically injured patients. J Trauma 2009; 67: 1426-1430.
要約: ショックインデックスSI(HR÷SBP)>0.9の患者は死亡率が高い.病院前と病着後の比較で,SIが増えているのも予後が悪い.
文献2: Ley EJ, Salim A, Kohanzadeh S, et al. Relative bradycardia in hypotensive trauma patients: a reappraisal. J Trauma 2009; 67: 1051-1054.
要約: 55歳以上や頭部外傷患者は,相対的徐脈(SBP≦90なのにHR≦90)になることが多い.相対的徐脈は死亡率増加の独立寄与因子である.
文献3:

Mizushima Y, Ueno M, Idoguchi K, et al. Fever in trauma patients: friend or foe? J Trauma 2009; 67: 1062-1065.

要約: 受傷4日まで熱発しない患者は予後が悪い.
2010年4月5日
● 幽門閉鎖法
文献:

Seamon MJ, Pieri PG, Fisher CA, et al. A ten-year retrospective review: does pyloric exclusion improve clinical outcome after penetrating duodenal and combined pancreaticoduodenal injuries? J Trauma 2007; 62: 829-833.

施設: Dep Surgery, Temple Univ, School of Medicine, PA, USA
要約: 穿通性十二指腸損傷29例に対する後ろ向きの検討.幽門閉鎖法は予後を改善しない.膵婁の合併率や入院期間の延長が見られたので,幽門閉鎖法は必要ないのではないか.
2010年3月15日
● クロストリジウム腸炎の治療
文献: Lowy I, Molrine DC, Leav BA, et al. Treatment with monoclonal antibodies against C. difficile toxins. N Engl J Med 2010; 362: 197-205.
施設: Medarex, Princeton, NJ
要約: クロストリジウム腸炎患者に対し,トキシンに対するヒトモノクロナール抗体を投与し,その効果を検討した.200人の患者に対する調査で,感染の再発率が7% vs 25%で,対照群に対して有意に低下した(p<0.001).入院期間には差がなかった.
● ガイドライン勉強会:自殺未遂患者への対応
文献: 自殺未遂者ケアガイドライン『自殺未遂患者への対応〜救急外来・救急科・救命救急センタのスタッフのための手引き』
要約: 入院後は,自殺企図であるか否かと希死念慮の有無によって対応を分ける.
2010年2月22日
● CT所見と出血拡大
文献: Barras CD, Tress BM, Christensen S, et al. Density and shape as CT predictors of intracerebral hemorrhage growth. Stroke 2009; 40: 1325-1331.
施設: Dep Neurology, Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia
要約: 脳内出血の拡大は予後に影響するので,CT上の形や内部濃淡と,拡大の有無との関係を調べた.脳出血の患者を対象に,形と内部濃淡をそれぞれ5段階にスケール付けをする.大きさ自体は10mL以下と25mL以上で3段階に分ける.大きな血腫群は,小さい群に比べて出血が拡大する傾向にあった(p<0.001).内部が不均一な例は,均一な患者より拡大する傾向にあった(p=0.008).
● ガイドライン勉強会:脳卒中ガイドライン2009
作成: 脳卒中合同ガイドライン委員会(日本脳卒中学会,日本脳神経外科学会,日本神経学会,日本神経治療学会,日本リハビリテーション医学会)
要旨: 同ガイドラインから,急性期診療に関する記述に絞って紹介する.
I.脳卒中一般
1.脳卒中一般の管理
1-1.超急性期の呼吸・循環・代謝管理
(4)抗脳浮腫療法
10件の臨床試験に対するメタ分析で,グリセロールの死亡率改善に対する効果は有意でない(OR 0.8, 95%CI 0.6-1.1,CochraneDSR, 2000; CD000096).虚血性脳血管障害に限れば,有意に死亡を減少させる(OR 0.7, 95%CI 0.4-0.9).しかし長期的転帰には有意差無し.マンニトールの有用性に関する根拠は無い.
1-2.合併症対策
(3)発熱
中枢性高熱は予後不良の因子であり(Stroke 2000; 31: 410-414),解熱薬投与による体温下降が推奨される.治療的低体温の有用性に関する根拠は無い.
II.脳梗塞
1.脳梗塞急性期
1-3.急性期抗凝固療法
心原性脳塞栓患者に対する,早期抗凝固療法の有用性を示す根拠は無く,出血性梗塞の併発が増えると報告された(Stroke 2005; 36: 2415-2420).径が1.5cmを越える非心原性脳梗塞に対しては,発症48時間以内に,選択的トロンビン阻害薬のアルガトロバンが推奨される.
1-4.急性期抗血小板療法
非心原性脳梗塞に対しては,発症5日以内にオザグレルナトリウムの点滴静注が転帰改善に有用である.発症早期(48時間以内)の脳梗塞患者に,アスピリン160-300mg/dayの経口投与が転帰改善に有用である(Stroke 2000; 31: 1240-1249).
1-5.脳保護薬
エダラボンの有用性に関する検討は国内にしか無い.
III.脳出血
2.非手術的治療
2-1.止血薬
血管強化薬,抗プラスミン薬の使用に十分な根拠は無い.
2-2.血圧管理
収縮期血圧<180mmHgまたは平均血圧<130を目標とする.ただし根拠となるRCTは無い.
IV.くも膜下出血
6.保存的治療法
6-2.遅発性脳血管攣縮の治療
ファスジルの投与が有用である(J Neurosurg 1992; 76: 571-577).Triple H(hypervolemia, hemodilution, hypertension)については,確定的な知見がない.
2010年2月15日
● グルコースの変動値
文献: Hermanides J, Vriesendorp TM, Bosman RJ, et al. Glucose variability is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med 2010; 38: 838-842.
要約: グルコースの変動値(著者らはMAGと名付けてこれをこの論文の特徴としているようです)が大きいほど予後悪い.
● ガイドライン勉強会:改正臓器移植法
要約: 法改正の特徴について,原文の抜粋を交えて説明.
2010年2月8日
● 人工呼吸無しのCPR
文献: Babrow BJ, Ewy GA, Clark L, et al. Passive oxygen insufflation is superior to Bag-Valve-Mask ventilation for witnessed ventricular fibrillation out-of hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 2009; 54: 656-662.
要約: 1019人の院外心停止患者に対し,459人は酸素投与のみ(で人工呼吸を行わず),560人にBVM換気が行われた.目撃者のあるVF/VTでは酸素投与のみ群が,神経学的予後の良い生存オッズ比で2.5(95%CI; 1.3-4.6)と有意に良かった.全体の生存率は群間で有意差がなかった.
2010年1月25日
● H1N1
文献: The ANZIC influenza investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med 2009; 361: 1925-1934.
要約: 2009年の6月から8月末までで,2009H1N1ウイルスによる感染患者が722人,オーストラリアとニュージーランドでICUに入院した.この調査報告は,これから冬を迎える北半球のICUで有用であろう.
● C. difficile抗体
文献: Lowy I, Molrine DC, Leav BA, et al. Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins. N Engl J Med 2010; 362: 197-205.
要約: 200人の対象患者を抗体投与群と対照群とに分けて治療した.抗体投与群は対照群より再発率が低かった(7% vs 25%, p<0.001).入院期間に差はなかった.
2010年1月4日
● CPRアドレナリン投与の効果
文献: Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2009; 302: 2222-2229.
施設: Institute for Experimental Medical Research, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
要約: アドレナリン投与の心肺蘇生に対する効果を検討した.無作為割り付け介入研究で,院外心停止患者を対象に,アドレナリン投与群と非投与群とを設けた.418人の投与群で心拍再開して入院したのは32%で,433人の非投与群が21%であったのに対して有意に高率であった.しかし,生存退院は10.5% vs 9.2%で有意差無く,神経学的予後や1年生存率にも差を認めなかった.アドレナリン投与は,短期的には心拍再開に効果があるが,長期的予後は改善しないと考えられる.
2009年12月28日
● ガイドライン勉強会:血液製剤の使用指針
文献1: 塩谷信喜,井上義博,遠藤重厚.血液製剤の使用指針.救急医学 2008; 32: 1230-1235.
文献2: 大久保光夫,前田平生.血液製剤の使用および輸血療法の実施指針.救急・集中治療ガイドライン2008-'09; 40-41.
原典: 厚労省医薬食品局血液対策課.血液製剤の使用指針(改訂版)2005.
● 高感度トロポニンIの有用性
文献: Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponin I assay early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361: 868-877.
要約: 多施設前向きの検討で,急性心筋梗塞が疑われる患者でtroponin-Iを検査し,troponin-Tなど他のマーカと比較した.来院時のtroponin-Iは,他の検査に比べてAUCが高値であった.来院時のtroponin-I陽性者(cut off値0.04ng/mL)の急性心筋梗塞に対する感受性は91%,特異度は90%で,胸痛の発症時間に関わりなく同じ結果であった.
2009年12月14日
● 新しい経口抗凝固薬
文献: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
施設: McMaster Univ & Hamilton Health Sci, Hamilton, ON, Canada
要約: 心房細動患者に経口抗トロンビン薬のダビガトランを投与し,ワーファリンと比較した.150mgの服用量で,ワーファリンより卒中や血栓性疾患の予防効果が高く,出血の副作用は同程度であった.
● ガイドライン勉強会:てんかん薬物治療ガイドライン
文献: 成人てんかんにおける薬物治療ガイドライン.日本てんかん学会ガイドライン作成委員会.
要約: 治療の開始は2回目以降の発作で考慮する.
治療戦略:単剤から始める.2〜3種類試しても奏功しない場合は多剤を併用.
薬物選択:全般てんかん(全誘導で異常波が出る)にはバルプロ酸が第一選択.欠神発作(全般の中で気を失うもの)にはエトスクシミド,ミオクロニーにはクロナゼパム,大発作(全身の強直間代性けいれん)にフェノバルビタールが第二選択.部分てんかん(脳の一部分で発火)にカルバマゼピンが第一選択である.
薬物量:最高耐容量まで十分使用して効果を確かめる.症状を優先し,血中濃度に拘らない.
2009年12月7日
● ガイドライン勉強会:Weaningの指針
文献: 救急・集中治療ガイドライン2008-'09
VI.呼吸器系疾患の診断治療ケア,64.人工呼吸器からのウィニングの指針
● 肝損傷のTAE
文献: Misselbeck TS, Teicher EJ, Cipolle MD, et al. Hepatic angioembolization in trauma patients: indications and complications. J Trauma 2009; 67: 769-773.
施設: Division Trauma/Surgical Critical Care, Lehigh Valley Health Network, Allentown, Pennsylvania, PA
要約: 肝損傷に対する血管造影と動脈塞栓術TAEの適応や結果を,レベルI外傷センタの鈍的外傷患者で後ろ向きに検討した.肝臓の血管造影やTAEは,動脈損傷や高度な肝損傷患者に適応があるが,回復して肝周囲のパッキングを行い,血行動態の安定を図った後,内部の持続的出血に対して行うべきである.
2009年11月9日
● 心拍変動とヘリ搬送
文献: King DR, Ogilvie MP, Pereira BM, et al. Heart rate variability as a triage tool in patients with trauma during prehospital helicopter transport. J Trauma 2009; 67: 436-440.
施設: Dep Surgery, Univ Miami Miller School of Medicine, Florida
要約: 心拍変動測定から心拍間隔標準偏差SDNNを算出し,病院前救護におけるトリアージツールとして使えるか否かを検討した.外傷でヘリ搬送を必要とする傷病者を対象に検討したところ,SDNNはBE≦-6や予後評価と相関することが判った.
● ガイドライン勉強会:ICU感染予防
文献: ICU感染防止ガイドライン2003年.国立大学病院集中治療部協議会ICU感染制御Clinical Practice Guidline策定委員会.
(要約:熊谷和美,鶴田良介,前川剛志.ICU感染防止ガイドライン.救急医学 2008; 32: 1212-1217.)
要約: 1.感染予防措置総論
標準予防策+感染経路別予防策.高度バリアプレコーション(長い袖,覆布,手洗い,CVライン挿入時).
2.環境整備
床や壁の定期的消毒,靴履き替え,ガウン,キャップ,マスク着用は不要.
3.人工呼吸器関連肺炎ventilator associated pneumonia
口腔ケア,ヘッドアップ,カフ上吸引,経口と経鼻,H2 blockerとスクラルファート,選択的消化管内殺菌SDDは推奨せず.
4.カテーテル関連血流感染CRBSI
鎖骨下静脈は感染リスクが低い.挿入部消毒はクロルヘキシジンアルコール>ポビドンヨード.
5.末梢静脈カテーテル
72時間以上の留置で血栓性静脈炎と細菌定着率が増加.
6.創部感染SSI
除毛は行わない.行う場合は術直前にバリカンや除毛を使用して行う.術後2時間の高濃度酸素投与はSSIの頻度を減らす.3日以上のドレーン留置はSSIの発生率を増加する.
2009年10月19日
● 気管挿管中の鎮静
文献: Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-499.
施設: Univ Vermont College of Medicine, USA
要約: ICUで24時間以上挿管+呼吸管理する患者を対象に,dexmedetomidineとミダゾラムの鎮静程度やせん妄発生の頻度,人工呼吸管理期間などを比較した.鎮静程度には両群間で有意差はなく,せん妄の発生頻度や抜管までの期間がdex群で低い値を示した.
● ガイドライン勉強会:心因性非てんかん性発作
文献: 心因性非てんかん性発作(いわゆる偽発作,Psychogenic Non-Epileptic Seizure; PNES)に関する診断・治療ガイドライン.日本てんかん学会ガイドライン作成委員会.
要約: 当科でもけいれんか精神症状か区別に困る症例がある.PNESは病態概念にも曖昧なところがあり,解離性障害の一種とも考えられる.診断のためには,ビデオ脳波同時記録による確認や,発作症状の観察や病歴などに注目する必要がある(ので救命センタの急性期には難しいかもしれない).臨床症状として,痙攣様運動,例えば規則的な反復性首の横振りや,意識があるにもかかわらず上皮の屈曲伸展を繰り返す例は,てんかんではなく本症の可能性がある.また,てんかんの発作時には,患者は開眼していることが多いが,本症の発作時は目をつむったままのことがある.血液検査では,(てんかんの痙攣時に見られる)プロラクチン濃度の上昇を伴わない.また誘因として,特定の人との言い争いや情動負荷が発作のきっかけとなることがある.
2009年9月28日
● 急性膵炎とD-dimer
文献: Radenkovic D, Bajec D, Ivancevic N, et al. D-dimer in acute pancreatitis: a new approach for an early assessment of organ failure. Pancreas 2009; 38: 655-660.
施設: Center for Emergency Surgery, Univ Belgrade, Belgrade, Serbia
要約: 91名の急性膵炎患者に対する前向き研究で,種々の血液検査値と臓器不全併発のリスク比を検討した.すると,入院時のD-dimer高値が,臓器不全発症の予測因子として最も優れていた.
● 気管変位患者の外科的気道確保
文献: Krishna G, Zdanski CJ. Cricothyroidotomy vs. sternal tracheotomy for challenging airway anatomy. Laryngoscope 2008; 118: 1827-1829.
施設: Dep Otolaryngology, Univ North Carolina Hospital, North Carolina
要約: 気管切開は予定手術の気道確保法として標準的ではあるが,解剖的に変形がある患者には時に困難を伴う.その際は,甲状輪状軟骨切開が代替手段となる.文献的考察では,合併症として重要な声門下狭窄の発症は,従来いわれてきたより頻度が低そうである.
2009年9月7日
● 平日と休日夜間の院内心停止
文献: Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, et al. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. JAMA 2008; 299: 785-792.
施設: Virginia Commonwealth Univ, Richmond
要約: 院内で心停止となった患者が,平日日勤滞と夜間休日に発症するのとでは予後に違いがあるか否か検討した.7年間の多施設研究で58000件の院内心停止例を集めたところ,生存退院の率は14.7% vs 19.8%で夜間休日に発症する群が低かった.心拍再開率,24時間生存率,神経学的予後でも同様の結果であった.夜間休日は,発見時に既に心静止asystoleであることが多かった.
● 敗血症患者の単球の酸素消費
文献: Belikova I, Lukaszewicz AC, Faivre V, et al. Oxygenconsumption of human peripheral blood mononuclear cells in severe human sepsis. Crit Care Med 2007; 35: 2702-2708.
施設: Dep of Anesthesiology, Lariboisiere Univ Hospital, Paris, France
要約: 敗血症患者では,発症初期に免疫担当反応細胞が活性化するが,やがてその機能が低下して免疫抑制状態に陥る.この機能低下の機序は判っておらず,著者らは,その原因が免疫細胞のエネルギ代謝にあると考えて本研究を行った.18人の敗血症患者から採血し,末梢血単核球PBMCsを分離して血清と一緒に3時間培養して,酸素電極で酸素消費量を測定した.次に単球の最大酸素消費能を評価するため,培養系にADPを添加して酸素消費量を測定し,前後で比較した.敗血症群は健常対照群に比べて酸素消費量が有意に高かったが,ADP添加後の酸素消費量は対照群よりも低値を示した.この現象は,健常者の単球に敗血症血清を加えても観察されたため,敗血症患者で単球の最大酸素消費能が低下する原因は,患者血清にあると推測される.
  • 小池先生(外傷患者の胃液逆流)/ 2008年1月9日月曜日午前7時45分

    文献:Dial E, Lopez-Storey M, Adams S, Lichtenberger L, Gonzalez E, McKinley B, Moore F, Mercer D. A report on associations among gastric pH, bleeding, duodenogastric reflux, and outcomes after trauma. J Trauma 2008; 64: 105-110.

    要約:外傷患者の多臓器不全MOFでは消化管機能不全もよく見られるが、実態は良く分からない。外傷患者を対象に逆流する胃液を分析して消化管障害の評価を試みた。実際には受傷後4日間、NG tubeの排液を採取してpHやHb、胆汁酸を分析した。多くの患者で胃液がアルカリ化(pH≧4.9)しており、受傷直後から胃液中にHbが混入していた。MOF非合併例はこれが4日以内に見られなくなるのに、MOF合併例では遷延した。


  • 久村先生(怒りやすさと脳卒中)/ 2008年5月12日と19日月曜日朝

    文献:Williamas JE,Nieto FJ,Sanford CP,Couper DJ,Tyroler HA. The association between trait anger and incident stroke risk. The atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Stroke 2002; 33: 13-20.
    施設:Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta

    要約:対象患者をSpielbergerのTrait Anger Scale(怒りんぼスケール)で評価する。スケールは10の質問からなり、各質問に4段階で回答する。合計得点の高さを怒りやすさの指標とした。他に血圧、肥満度、糖尿病、嗜好歴、教育水準、von Willebrand因子活性、心電図、血中コレステロール値などをチェックし、6年程度の観察期間で脳卒中リスク分析を行った。60歳以下で、怒りやすさはリスク比2.8(95% CI, 1.7-4.8)であり、脳卒中の発症に有意な独立寄与因子であることが判った。


  • 高松先生(拡張期血圧と敗血症性ショックの予後)/ 2008年5月12日と19日月曜日朝

    文献:Benchekroune S,Karpati PCJ,Berton C,Nathan C,Mateo J,Chaara M,Riche F,Laisne MJ,Payen D,Mebazaa A,Diastolic arterial blood pressure:a reliable early predictor of survival in human septic shock. J Trauma 2008; 64: 1188-95.
    施設:Department Anesthesiology & Intensive Care, Lariboisi!) re University Hospital, Paris, France

    要約:敗血症性ショック患者を対象に、生命予後に寄与する因子を検討した。入院中の死亡予測因子として、3日目のノルアドレナリン投与量が0.5!)g/kg/min以上、あるいは3日目の拡張期血圧が50mmHg以下などが判った。


  • 瀧田先生(自宅でAED)/ 2008年5月12日と19日月曜日朝

    文献:Bardy GH,Lee KL,Mark DB,et al. Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. New Engl J Med 2008; 358: 1793-804.
    施設:Seatle Institute for Cardiac Research, and the University of Washington

    要約:心筋梗塞の既往がある患者の自宅に、AEDを設置し対照群との予後を比較した。3年ほどの観察期間で、AED群は3495人中222人が死亡し、一方対照群は3506人中228人が死亡した。致死的頻脈性不整脈によると思われる死亡は、全体のうち160例に過ぎなかった。AEDの使用例は32例、その内14例にショックが行われ、4人が生存退院した。両郡間で死亡率に差は無く、自宅AEDの有用性は実証できなかった。
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