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第3回「失神(Syncope)その3」

診察のポイント

では、救急外来にいらっしゃった失神(を疑う)の患者さんの原因検索を進めていくにはどうしたら良いのか??考えてみましょう!!
  1. ABCに異常はないか?
    ⇒頻呼吸や顔面蒼白などのバイタルサインの異常を見逃さない!
  2. 血糖値に問題がないか
    ⇒低血糖性の(一過性)意識障害ではないか?
  3. 病歴と診察を詳細に行う。
    ⇒詳細に行うことで失神の6割はその原因が分かるとも言われています。
    以下に問診のチェックポイントをまとめておきます。
    問診と鑑別
    考えうる失神の原因 病歴・徴候
    血管迷走神経性 不快な光景のあとの失神
    長時間の立位や暑い人ごみの中の失神
    悪心・嘔吐を伴う失神
    運動後の失神
    頚動脈洞性 頭部の回旋
    頚部の圧迫(高い襟、髭剃り)
    食後低血圧 食後の失神
    起立性低血圧 立位になって数分以内の失神
    薬剤誘発性 内服薬の開始後
    内服薬の投与量変更後
    心原性失神 運動後の失神
    臥位での失神
    動悸が先行する失神
    突然死の家族歴
    心因反応 身体的不調の訴えと高頻度の失神
  4. 心電図、臥位と立位または座位での血圧測定は全例で行う。
  5. 心血管性失神の可能性に注意(致死的疾患が多い):突然死の家族暦などもチェック!!
  6. 起立性失神のうち容量減少性(消化管出血によるものなど)は見逃されやすいため、注意が必要である。頻脈・脈圧狭小・貧血・BUN上昇などに注意!
  7. 頭部CTやMRIなどは心血管性失神や反射性失神の可能性が否定されてから、脳血管性の失神が疑われた場合に施行する。失神の原因検索を行う上で、意識消失以外の神経学的所見が陽性、もしくは陽性であったというエピソード、身体所見がなければ、頭部CTはその意義がほとんどないそうです。ただし、診療の中で患者さんの安心のために撮っておくことが多いようです。
  8. 心エコーは既知の心疾患がなく、心疾患を疑わせる所見がなく、心電図異常がなければ有用性は認められないそうです。
  9. ホルター心電図やTilt試験や脳波検査・頚静脈エコー・凝固系検査・血液ガス分析・造影CTなどを適宜必要と思われる症例には追加して行います。心血管性失神の約10%は肺塞栓症といわれています。肺塞栓症を疑った場合は、凝固系検査(D-dimer)、血液ガス検査、心エコー検査、造影CT検査が適宜必要になります。

失神の入院適応

失神と診断された場合の【入院適応】としては、

治療目的のもの
  • 器質的疾患(冠動脈疾患、弁膜症、心不全、貧血など)による失神
  • 不整脈による失神
診断目的のもの
  • 器質的心疾患がある
  • 不整脈による失神を疑わせる心電図異常
  • 運動中の失神
  • 胸痛を伴う失神
  • 前駆症状のない失神
  • 頻回(繰り返す)
  • 突然死の家族暦
  • 重症外傷の原因となった失神
リスクファクターによるもの
  • 高齢(70歳以上)
が挙げられますが、曖昧な部分もありますね。
簡便な方法としてCHESSのチェックがあります。
  • Congestive Heart Failure(うっ血性心不全の既往)
  • Ht 30%未満
  • ECG 心電図の変化または洞調律ではない
  • Shortness of breath 息切れ
  • Systolic BP 90未満
上記のいずれかを満たす場合は入院とする。(7日以内に重大なイベントが起こるリスクについて、感度96.2%、特異度61.9%で予測可能であるとも言われています)

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